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Modele de fromage

Il y avait une variabilité substantielle parmi les répondants quant à ce que représentent les diverses caractéristiques du modèle. La notion la plus sombre semblait être la représentation de l`erreur médicale elle-même. Peu de répondants ont reconnu qu`une erreur active est un type de faiblesse des défenses contre les dommages causés au patient dans le système de soins de santé, représentée par un trou dans le modèle de fromage Suisse (un «trou» est une erreur active ou latente). Le modèle est presque trop réussi à mettre l`accent sur les causes systémiques du mal des patients, par opposition à l`échec d`un individu. «Le modèle de la raison est devenu le langage commun par lequel les accidents complexes peuvent être compris. Je me souviens avoir été à une conférence où six orateurs d`affilée se sont mis en place et a montré des diagrammes de fromage Suisse comme une sorte de Overkill académique. La popularité de ce modèle vient évidemment de son application large. Il est généralement ressenti, comme je l`ai dit, que cela constitue un terrain d`entente pour discuter de la sécurité du système. Dans le modèle du fromage Suisse, les défenses d`une organisation contre l`échec sont modélisées comme une série de barrières, représentées sous forme de tranches de fromage. Les trous dans les tranches représentent des faiblesses dans les différentes parties du système et varient continuellement en taille et en position à travers les tranches. Le système produit des défaillances lorsqu`un trou de chaque tranche s`aligne momentanément, ce qui permet (dans les mots Reason) «une trajectoire d`accident», de sorte qu`un danger traverse des trous dans toutes les tranches, entraînant une défaillance. 7 8 9 [6] il n`y a pas de preuve évidente, cependant, que la métaphore du fromage Suisse est comprise de la même manière par tous les intéressés.

Dans cette étude, j`ai exploré la compréhension du modèle de fromage Suisse par des professionnels qui travaillent dans l`amélioration de la qualité des soins de santé. En résumé, cette étude a montré que les professionnels de la qualité et de la sécurité varient considérablement dans leur interprétation des divers éléments du modèle de fromage Suisse appliqué aux mésaventures médicales. Cette constatation fait écho à la variabilité de l`interprétation qui existe même pour les termes fondamentaux de la sécurité des patients, tels que «incident», «erreur», «mésaventure», etc. [14]. Les propositions récentes d`une taxonomie exhaustive de la sécurité des patients illustrent la nécessité d`un modèle conceptuel global [15]. De bons modèles et des concepts clairs sont nécessaires pour une terminologie commune, et une terminologie commune est une condition préalable pour une communication efficace et des progrès dans le domaine de la sécurité des patients. Enquête auprès d`un échantillon de bénévoles de personnes qui ont affirmé être familiarisés avec le modèle, recrutés lors d`une conférence sur la qualité des soins de santé et sur Internet par le biais de sites Web de qualité. Le questionnaire proposait plusieurs interprétations des composants du modèle de fromage Suisse: a) tranche de fromage, b) trou, c) flèche, d) erreur active, e) Comment rendre le système plus sûr.

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